高齢者

申請書名称 概要 申請書
高齢者見守りサービス助成事業申請書兼請求書

見守り機器を自宅に設置することで、予め連絡先として登録された家族等がその機器の発する通知をパソコンやスマートフォン等で受け取ることができ、日常生活を見守ることができるサービスの導入費用の一部を助成します。1人上限3,000円で1回限り(本人名義の口座に振込)。対象となる機器は、家電や照明器具、水道機器等が一定時間使用されなかった場合に通報する機能を備えたものです。
送付先変更届出書

市からのお知らせは住民票上の住所地（住民登録地）にお送りすることが原則です。しかしやむを得ないご事情がある場合には、手続きをすることで住民登録地以外へお知らせをすることができます。この送付先変更届出書は、介護保険と後期高齢者医療制度の両方の送付先を変更することができます（後期高齢者医療制度の資格がある方のみ）。

下記の必要書類をご用意の上、高齢福祉課介護保険係へ郵送していただくか、直接高齢福祉課窓口へお越しください。
介護保険 被保険者証等再交付申請書

紛失・破損などにより、介護保険被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証などを再交付申請するときにご利用ください。
高齢者運転免許自主返納支援事業申請書

国分寺市地域バス無料乗車許可証「ぶんPass」を申請する方はご利用ください。
訪問理美容サービス申請書

国分寺地区理容組合・東京都美容生活衛生同業組合立川支部の協力店舗の理容師・美容師によるカットのサービスをご自宅や店舗で受けることができます。

申請書裏面の利用者氏名欄には利用者ご本人様が署名してください。御本人様が御署名を出来ない場合は、申請者等が御記入の上で「利用者氏名」の下に「代筆者（申請者）氏名 〇〇 〇〇」と御記入していただきますようにお願いします。
介護保険 主治医意見書

国分寺市介護認定審査会の資料となる主治医意見書の作成様式です。高齢福祉課より、主治医宛に意見書の作成依頼を行っておりますが、こちらから送付している様式（手書き用）ではなく、入力にてご希望される主治医の方はこちらの様式をご利用ください。

1．医師氏名は、医師本人による自署をお願いします。

2．様式は2枚ありますので、どちらもお忘れなくご入力頂き、ご送付ください。（両面印刷可）。

3．認定申請日より3ケ月以内の診察内容をもとにご記入ください。最終診察日が申請日より3ケ月以上経過している場合は、作成前に高齢福祉課にご連絡ください。
介護保険　居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼届出書

要介護・要支援の認定を受けたかたは、介護保険サービスを利用する前に届け出てください。
居宅サービス（介護予防サービス）計画作成依頼届出書(小規模多機能用)

小規模多機能型居宅介護サービスを利用する前は、事前に届け出てください。
介護保険　要介護認定・要支援認定申請書

介護サービスを利用するためには、まず申請して認定を受ける必要があります。詳しくは、下記リンク先をご覧ください。
介護保険　介護認定審査会資料の閲覧等請求書

国分寺市介護認定審査会による審査判定が終了した後、認定調査票（概況調査・特記事項）、認定審査会資料（一次判定）、主治医意見書の請求ができます。

1．閲覧等請求書は一人の契約者につき一枚必要です。
2．重要な個人情報ですので、同意欄は必ずご記入ください。自筆が原則ですが、代筆の場合は必ず親族の方に代筆をご依頼（ファクス不可）ください。
3．資料の提供には多少のお時間をいただきます。出来る限り限り余裕を持って請求をお願いいたします。
4．来庁される時には、介護支援専門員登録証明書（携帯用）をお持ちください。
介護保険　負担限度額認定申請書

　介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設および短期入所サービスを利用するかたで、食費・居住費（滞在費）の軽減を希望するかたはご利用ください。

　なお、当認定の対象となるかたの要件や申請に必要なもの等については、以下添付ファイルをご確認ください。
高額介護・介護予防サービス費支給申請書兼振込口座登録（変更）届出書

高額介護サービス費の申請にご利用ください。この届出書を一度提出いただくと、その後は自動的に登録いただいた口座に高額介護サービス費をお支払いします。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。
介護保険　福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）

指定事業者から特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。
介護保険　福祉用具購入費受領委任払い利用申請書

受領委任払いで指定事業者から特定福祉用具を購入する場合、購入する前に市へ提出してください。
受領委任払いを利用できる事業者は、市と合意書を締結した指定事業者に限ります。
介護保険　福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

受領委任払いで指定事業者から特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の支給申請にご利用ください。受領委任払いの利用には、購入前に市へ申請が必要です。
介護保険　住宅改修費支給事前承認申請書

償還払いで住宅改修をする場合、工事を行う前に市へ提出してください。　住宅改修を行う際には、必ず事前に担当ケアマネジャーにご相談ください。担当ケアマネジャーがいない場合は高齢福祉課へお問い合わせください。
介護保険　住宅改修費支給申請書（償還払い用）

償還払いで住宅改修を行い代金を支払った後、住宅改修費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。

（注意）住宅改修をする際は、事前に市へ届出が必要です。

住宅改修費支給申請書に記載する振込先口座の口座名義人が、住宅改修を受けた被保険者と異なる場合は委任状の提出が必要です。
介護保険　住宅改修費受領委任払い利用申請書

受領委任払いで住宅改修をする場合、工事を行う前に市へ提出してください。
住宅改修を行う際には、必ず事前に担当ケアマネジャーにご相談ください。担当ケアマネジャーがいない場合は高齢福祉課へお問い合わせください。
受領委任払いを利用できる事業者は、市と合意書を締結した指定事業者に限ります。
介護保険　住宅改修費支給申請書（受領委任払い用）

受領委任払いで住宅改修を行い代金を支払った後、住宅改修費の支給申請にご利用ください。

（注意）住宅改修をする際は、事前に市へ届出が必要です。
介護保険　住宅改修理由書

「住宅改修費支給事前承認申請書」「住宅改修費受領委任払い利用申請書」に添付する書類です。工事着工前にケアマネジャーが作成します。
介護保険　住宅改修承諾書

「住宅改修費支給事前承認申請書」「住宅改修費受領委任払い利用申請書」に添付する書類です。住宅改修を行う被保険者が住宅の所有者でない場合に必要です。所有者が家族の場合や共有の場合も必要です。
介護保険　住宅改修理由書作成業務手数料

ケアマネジャー等がケアプランの提供を受けていない利用者に対し、居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請にかかる理由書を作成し、作成業務手数料を請求する場合にご利用ください。

（注意）住宅改修理由書作成業務手数料は国分寺市独自の制度です。
介護保険　過誤申立書

保険者および公費負担者に対する請求額が決定した後、その決定額に異動が生じた場合にご利用ください。毎月20日(20日が土・日・祝日に当たる場合は直前の平日)が申立締切日です。過誤申立の件数が多い場合には、あらかじめ担当まで電話にてご相談ください。
介護保険　実地指導指摘事項改善状況報告書

介護保険法第23条に基づく実地指導の結果、改善すべき項目として文書指摘があった場合は改善状況報告書の提出が必要です。また、実地指導の結果、介護報酬の返還が生じた場合は、高齢福祉課への過誤申立の手続き（下記の「介護保険 過誤申立書」のページ参照）が必要です。
介護保険　生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書

低所得で特に生計が困難なかたで、利用者負担額の軽減を希望するかたはご利用ください。
介護保険　収入及び預貯金等申告書

「生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書」に添付する書類です。
介護保険　資産及び扶養の有無に関する申告書

「生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書」に添付する書類です。
介護保険　軽度者に対する福祉用具貸与届出書

軽度者（要支援1・2、要介護1）に対する福祉用具の貸与について、その状態像からは利用が想定しにくい次のアからカの種目は、原則として保険給付の対象となりません。
ア　車いすおよび車いす付属品
イ　特殊寝台および特殊寝台付属品
ウ　床ずれ防止用具および体位変換器
エ　認知症老人徘徊感知機器
オ　移動用リフト（つり具の部分を除く）
カ　自動排泄処理装置
原則貸与ができない福祉用具種目について、（1）「医師の所見」と（2）「サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメント」により貸与の必要性を判断し、例外的な給付を希望する場合にご利用ください。
「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）」については、要介護2・3のかたも申請が必要です。
 

軽度者に対する福祉用具の貸与届出書は、原則として、レンタル開始希望月の前月に提出が必要です。ただし、区分変更申請中・新規申請中等の理由で期日までに提出ができない場合は、認定結果が出て介護度と状態像を確認した後の提出で構いません。その場合でも、レンタル開始前に医師から医学的な所見に基づき例外的に貸与が認められる状態像であることを確認し、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントを行っておく必要があります。また、レンタル開始前に高齢福祉課介護保険係に認定結果が出てから届出書を提出する旨をご連絡ください。

また、急な状態の悪化により月途中でプランを変更し、軽度者に対する福祉用具貸与が必要になった等の理由で利用開始希望月の前月末までに提出ができない場合にも、レンタル開始前に、高齢福祉課介護保険係にご相談ください。
介護保険　事故報告書

介護保険サービス提供中に起こった事故の報告の際にご利用ください。
障害者控除対象者認定申請書

所得税の確定申告、市民税・都民税の申告をするかたは、身体障害者手帳などの交付を受けていないかたでも障害者控除対象者認定書を添付して障害者控除の適用を受けることができます。詳しくは、【「障害者控除対象者認定書」・「おむつ使用確認証明書」　確定申告で控除を受けるための書類を発行します。】をご覧ください。（ページ下にリンクがあります）
おむつ使用証明書、おむつ使用主治医意見書確認書

　医療費を支払った場合には、一定の金額の税控除（医療費）控除を受けることができます。通常、紙おむつ等の費用は医療費控除の対象にはなりませんが、下記のいずれかの書類をおむつ代の領収書とともに添付することにより、確定申告などの際に医療費として申告することができます。

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