都外の医療機関または市外の助産所で妊婦健康診査を受診される方へ

国分寺市母子健康診査受診費助成金

里帰りなどによる都外の医療機関または市外の助産所で妊婦健康診査、新生児聴覚検査を受診される方へ

　母子健康手帳と一緒にお渡しした、公費で妊婦健康診査を受けられる受診票（14回分）・超音波検査受診票（4回分）・子宮頸がん検診受診票・新生児聴覚検査受診票は、都外への里帰りや市外の助産所では使用できません（市内の助産所については、市と委託契約を締結しているため、受診票を使用できます）。
　そこで、受診票を使用せず自己負担で妊婦健診や新生児聴覚検査を受診した方に、後日、未使用の受診票分に対する助成金を交付する制度があります。
なお、手続きに当たり、個人番号（マイナンバー）を市が記入（補記）いたします。

対象

　都外の医療機関または市外の助産所で自己負担により受診した妊婦健診、新生児聴覚検査、妊婦超音波検査

対象者

　受診日現在で国分寺市に住民登録のある方

申請期限

　出産日または最後に妊婦健診を受診した日から1年以内（郵送での申請の場合、受理日は書類の到着日となりますので期間に余裕をもって手続きをお願いいたします。）

助成限度

　未使用の受診票と同じ回数まで。

　妊婦健康診査：1回の受診につき,初回10,880円,2回目から14回目5,090円,超音波検査1回目から4回目5,300円,子宮頸がん検診3,400円の範囲内の実費。
　助産所での受診への助成は2回目～14回目まで。（金額は1回につき最大5,090円の範囲内の実費）

　新生児聴覚検査：1回の受診のみ。3000円の範囲内の実費。

　（注釈）年度により変更される場合があります。

　（注釈）受診できる超音波検査の回数：令和5年3月31日までに妊娠届を提出した方：1回、令和5年4月1日以降に妊娠届を提出した方：4回　（注釈）下記リンク参照

必要なもの

　1.　申請書（健康推進課窓口にて受け取り　または下記、添付ファイルよりダウンロードできます）＊郵送申請の場合：下記よりダウンロードしてください。

　2．母子健康手帳の出産日および妊婦健診・新生児聴覚検査受診記録が記載された箇所の写し（P8～P9,P14,P17）　

　3．受診した医療機関または助産所が発行した領収書・明細書の写し（原本不可）

　4．未使用の受診票　

　5．印鑑（スタンプ印は不可、朱肉使用の印鑑）＊郵送申請の場合：申請書の申請者欄に捺印してください。

　6．振込口座のわかるもの（通帳・カードなど）　＊郵送申請の場合：不要

　7．身分証等（申請者）　＊郵送申請の場合：左記の写し

（注釈）母子健康診査受診費助成の申請は、郵送か窓口（いずみプラザまたは市役所第二庁舎健康推進課窓口）のどちらでも受付いたします。

郵送による申請について

1．郵送による申請の手順

　（1）申請に必要な書類を揃えたうえで、必ず郵送前に下記にご連絡ください。
　（2）必要書類を下記にお送りください。

　お問い合わせ・送付先
　〒185-0024 国分寺市泉町2－3－8 いずみプラザ1階
　健康部健康推進課 地域保健係
　電話番号：042-321-1801

2．注意事項

（1）申請書の到着日を受理日とさせていただきますので、期間に余裕をもってお手続きください。
（2）書類についてご連絡する場合もございます。申請書には日中連絡のとれる電話番号をご記入ください。　

窓口での申請について

1．申請場所　（注釈）(1)(2)のどちらでも受付できます。　

(1) 健康推進課（国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階）

（注釈）ご来場の際はなるべく公共交通機関をご利用ください。

(2) 市役所第二庁舎健康推進課窓口

2．受付時間

月曜日から金曜日（祝日を除く）
午前8時半から午後5時まで

 

• 妊婦超音波検査の助成回数拡大について