国分寺市特定不妊治療費助成金を申請のかたへ

国分寺市特定不妊治療費助成金について

　国分寺市では特定不妊治療、精巣内精子生検採取法を受け、「東京都特定不妊治療費助成」*の承認決定を受けた治療者の方に対して、特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)保険適用外の治療費(文書料は除く)の一部を助成します。

*「東京都特定不妊治療費助成」については、下記リンク先をご覧ください。（「東京都特定不妊治療費助成」の申請は終了しています。）

• 東京都福祉保健局　東京都特定不妊治療費助成　（外部リンク）

*「東京都特定不妊治療費助成」は、令和4年4月1日助成開始適用となった「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成」とは異なる事業です。

 

対象

(1)東京都特定不妊治療費助成の承認決定日が平成30年4月1日以降かつ承認決定日から1年以内の方（東京都の制度については、このページ下「関連情報」をご覧ください。）

(2)1回の治療に対し東京都の助成額を超える費用がかかっている方

(3)同一の特定不妊治療・精巣内精子生検採取法等に対し、他の市区町村から同種の助成を受けていない方

(4)東京都特定不妊治療費助成の承認決定日に国分寺市に住所を有する方

申請期限

東京都特定不妊治療費助成*の承認決定日から1年以内

*「東京都特定不妊治療費助成」は、令和4年4月1日助成開始適用となった「東京都特定不妊治療費（先進医療）助成」とは異なる事業です。

助成限度

　特定不妊治療費にかかった治療費から、東京都特定不妊治療費の助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を助成します。精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成の申請の方は、特定不妊治療費とは別途に上限3万円を助成します。

窓口での申請について

必要なもの

　1.　申請書　＊窓口にあります

　2.　東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し

　3.　東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写しもしくは精巣内精子生検採取法等を受診された方は精巣内精子生検採取法等受診等証明書の写し

　4.　振込口座のわかるもの(通帳等)　

　5． 申請者の印鑑　(スタンプ印は不可、朱肉使用の印鑑)　

　6.　身分証等　（申請者のもの、申請者と書類提出者が異なる場合は書類提出者のもの）

　7． 委任状　(申請者と書類提出者が異なる場合に必要）　＊窓口にあります

（注釈）特定不妊治療、精巣内精子生検採取法の治療を受けた方はそれぞれの申請書と添付書類が必要です。

（注釈）東京都の決定通知書を複数枚お持ちで申請する方は、枚数分の申請書と添付書類が必要です。

（注釈)振込口座は申請者名義のものに限ります。

（注釈）市で受付をした書類について、返却等はできませんので、必要であれば本人控えとしてコピーをお取りの上ご提出ください。

受付窓口

　健康推進課（国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階）

（注釈）ご来場の際はなるべく公共交通機関をご利用ください。

 

または市役所第二庁舎健康推進課窓口

 

受付時間

　月曜日から金曜日（祝日を除く）
　午前8時半から午後5時まで

　申請書、委任状は健康推進課にあります。添付ファイルからダウンロードもできます。

郵送での申請について

必要なもの

1. 申請書　＊下記よりダウンロードしてください。

2. 東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し

3. 東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写しもしくは精巣内精子生検採取法等を受診された方は精巣内精子生検採取法等受診等証明書の写し

4.　身分証等の写し （申請者のもの、申請者と書類提出者が異なる場合は書類提出者のもの）

5． 委任状 (申請者と書類提出者が異なる場合に必要）＊下記よりダウンロードしてください。

（注釈）特定不妊治療、精巣内精子生検採取法の治療を受けた方はそれぞれの申請書と添付書類が必要です。

（注釈）東京都の決定通知書を複数枚お持ちで申請する方は、枚数分の申請書と添付書類が必要です。

（注釈)振込口座は申請者名義のものに限ります。

（注釈）市で受付をした書類について、返却等はできませんので、必要であれば本人控えとしてコピーをお取りの上ご提出ください。

申請の手順

(1)申請に必要な書類を揃えたうえで、郵送前に申請者から下記にご連絡ください。
(2)必要書類を下記にお送りください。

　お問い合わせ・送付先
　〒185-0024　国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階
　健康部健康推進課　地域保健係
　電話：042-321-1801

注意事項

(1)申請書の到着日を受理日とさせていただきますので、期間に余裕をもってお手続きください。
(2)書類についてご連絡する場合もございます。申請書には、日中連絡がつながる電話番号をご記入ください。