国分寺市特定不妊治療費助成金を申請のかたへ

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ページ番号 1018284  更新日  令和2年12月2日

国分寺市特定不妊治療費助成金について

 国分寺市では特定不妊治療、精巣内精子生検採取法を受け、「東京都特定不妊治療費助成」の承認決定を受けた治療者の方に対して、特定不妊治療(体外受精及び顕微授精)保険適用外の治療費(文書料は除く)の一部を助成します。
 

 新型コロナウイルス感染症の拡大予防措置として、国分寺市特定不妊治療費助成金の申請を郵送でも対応いたします。郵送での申請は、感染症拡大が収束するまでの一時的な措置としてご理解ください。

郵送による申請について

1.郵送による申請の手順
(1)申請に必要な書類を揃えたうえで、必ず郵送前に下記にご連絡ください。
(2)必要書類を下記にお送りください。

    お問い合わせ・送付先
    〒185-0024 国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階
    健康部健康推進課 地域保健係
    電話:042-321-1801

2.注意事項
(1)申請書の到着日を受理日とさせていただきますので、期間に余裕をもってお手続きください。
(2)書類についてご連絡する場合もございます。申請書には、日中連絡がつながる電話番号をご記入ください。

対象

(1)平成30年4月1日以降に東京都特定不妊治療費助成の承認決定を受けた治療者の方。(東京都の制度について は、このページ下「関連情報」をご覧ください。)

(2)1回の治療に対し東京都の助成額を超える費用がかかっている方

(3)同一の特定不妊治療・精巣内精子生検採取法等に対し、他の市区町村から同種の助成を受けていない方

(4)東京都特定不妊治療費助成の承認決定日に国分寺市に住所を有する方

申請期限

東京都特定不妊治療費助成の承認決定日から1年以内

助成限度

 特定不妊治療費にかかった治療費から、東京都特定不妊治療費の助成金額を差し引いた金額に対し、上限3万円を助成します。精巣内精子生検採取法等に係る医療費助成の申請の方は、特定不妊治療費とは別途に上限3万円を助成します。

必要なもの

  1. 申請書 (特定不妊治療、精巣内精子生検採取法はそれぞれの治療者が記入をしてください)
          *郵送申請の場合:下記よりダウンロードしてください。

  2. 東京都特定不妊治療費助成承認決定通知書の写し

  3. 東京都特定不妊治療費助成事業受診等証明書の写し

  4. 精巣内精子生検採取法等を受診された方は精巣内精子生検採取法等受診等証明書の写し

    5. 振込口座のわかるもの(通帳) *郵送申請の場合:不要

  6. 申請者の印鑑 (スタンプ印は不可、朱肉使用の印鑑) *郵送申請の場合:申請書の申請者欄に捺印

  7. 身分証等 (申請者のもの、申請者と書類提出者が異なる場合は書類提出者のもの)*郵送申請の場合:左記の写し

  8. 委任状 (申請者と書類提出者が異なる場合に必要)*郵送申請の場合:下記よりダウンロードしてください。

(注釈)特定不妊治療、精巣内精子生検採取法の治療を受けた方はそれぞれの申請書と添付書類が必要です。

 例1)特定不妊治療を受けた場合→妻が記入した申請書と添付書類が必要です。

 例2)特定不妊治療と精巣内精子生検採取法の両方の治療を受けた場合→妻と夫それぞれが記入した申請書と添付書類が必要です。

(注釈)東京都の決定通知書を複数枚お持ちで申請する方は、枚数分の申請書と添付書類が必要です。

  (注釈)振込口座は申請者名義のものに限ります。

受付窓口

 健康推進課(国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階)
 または市役所第二庁舎健康推進課窓口

受付時間

 月曜日から金曜日(祝日を除く)
 午前8時半から午後5時まで

 申請書、委任状は健康推進課にあります。添付ファイルからダウンロードもできます。

PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。

このページに関するお問い合わせ

健康部 健康推進課 地域保健係
電話番号:042-321-1801 ファクス番号:042-320-1181
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。