介護保険 居宅サービス(介護予防サービス)計画作成依頼届出書

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ページ番号 1004552  更新日  令和3年7月9日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 居宅サービス・介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更)届出書 (PDF 99.3KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 154.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

要介護・要支援の認定を受けたかたは、介護保険サービスを利用する前に届け出てください。

 

窓口
いずみプラザ1階高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。