高額介護・介護予防サービス費支給申請書兼振込口座登録（変更）届出書
ページ番号 1004556 更新日 令和7年1月1日
| 番号 | 様式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| (1) |
高額介護・介護予防サービス費支給申請書兼振込口座登録（変更）届出書 （PDF 99.6KB）
|
記入見本 （PDF 177.0KB）
|
- 説明
高額介護サービス費の申請にご利用ください。この届出書を一度提出いただくと、その後は自動的に登録いただいた口座に高額介護サービス費をお支払いします。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。- 窓口
-
高齢福祉課午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く） - 申請できるかた
本人、家族
- 印刷サイズ
A4
- マイナンバーについて
-
マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。
PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe（R） Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード（無償）してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号：042-312-8638 ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。