介護保険 被保険者証等再交付申請書

ページ番号　1027029　 更新日　 令和5年1月5日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	介護保険　被保険者証等再交付申請書 （PDF 73.1KB）	記入見本 （PDF 110.2KB）

説明

紛失・破損などにより、介護保険被保険者証や負担割合証、負担限度額認定証などを再交付申請するときにご利用ください。

窓口

高齢福祉課窓口（いずみプラザ1階・市役所第二庁舎1階）

午前8時30分から午後5時まで
月曜から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

1．本人

2．親族（親族が申請の場合、再交付した被保険者証等は郵送でのお渡しになる場合がございます。）

3．成年後見人など

（注釈）市役所第二庁舎1階高齢福祉課窓口にて申請された場合、翌日以降、郵送でのお渡しとなります。

申請に必要なもの

1．申請者の本人確認ができるもの

2．登記事項証明書（成年後見人などが申請する場合のみ）

（注釈）本人確認のための書類として、運転免許証または健康保険証等をご用意ください。

郵送先

〒185-0024　国分寺市泉町2－3－8　いずみプラザ　国分寺市福祉部高齢福祉課介護保険係

郵送に必要なもの

1．介護保険被保険者証等再交付申請書

2．申請者の本人確認ができるものの写し

3．登記事項証明書の写し（成年後見人などが申請する場合のみ）

（注釈）本人確認のための書類として、運転免許証または健康保険証等の写しを添付してお送りください。健康保険証の写しを提出される場合は、健康保険法等の一部改正に伴い、コピーした健康保険証の保険者番号および被保険者等記号・番号の欄を黒塗りしてください。

手数料

無料