介護保険　負担限度額認定申請書

ページ番号　1004555　 更新日　 令和7年1月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	介護保険負担限度額認定申請書 （PDF 129.0KB）	記入見本 （PDF 206.0KB）

説明

　介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設および短期入所サービスを利用するかたで、食費・居住費（滞在費）の軽減を希望するかたはご利用ください。

　なお、当認定の対象となるかたの要件や申請に必要なもの等については、以下添付ファイルをご確認ください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

資産の申告についての預貯金通帳のコピー等

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

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