介護保険 負担限度額認定申請書

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ページ番号 1004555  更新日  令和3年8月24日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 介護保険負担限度額認定申請書 (PDF 758.7KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 909.3KB)新しいウィンドウで開きます
説明

 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護療養型医療施設・介護医療院・地域密着型介護老人福祉施設および短期入所サービスを利用するかたで、食費・居住費(滞在費)の軽減を希望するかたはご利用ください。

 なお、当認定の対象となるかたの要件や申請に必要なもの等については、以下添付ファイルをご確認ください。

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

資産の申告についての預貯金通帳のコピー等
転入者および承諾書欄に未記入の方は、世帯員全員の前年の所得が確認できる所得証明等

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。