送付先変更届出書

ページ番号　1027033　 更新日　 令和7年1月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	送付先変更届出書 （PDF 1.0MB）	記入見本 （PDF 1.1MB）

説明

市からのお知らせは住民票上の住所地（住民登録地）にお送りすることが原則です。しかしやむを得ないご事情がある場合には、手続きをすることで住民登録地以外へお知らせをすることができます。この送付先変更届出書は、介護保険と後期高齢者医療制度の両方の送付先を変更することができます（後期高齢者医療制度の資格がある方のみ）。

下記の必要書類をご用意の上、高齢福祉課介護保険係へ郵送していただくか、直接高齢福祉課窓口へお越しください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、成年後見人、親族（郵便物の管理が困難となった被保険者ご本人に代わって送付物を管理する正当な理由があるかた）など

申請に必要なもの

1．届出人の本人確認ができるもの

2．送付先となるかたの住所および本人確認ができるもの

3．登記事項証明書または審判書（成年後見人などが申請する場合のみ）

（注釈）本人確認のための書類として、運転免許証または健康保険証等をご用意ください。

郵送先

〒185-8501　国分寺市泉町二丁目2番18号　国分寺市福祉部高齢福祉課介護保険係

郵送に必要なもの

1．送付先変更届出書

2．届出人の本人確認ができるものの写し

3．送付先となるかたの住所および本人確認ができるものの写し

4．登記事項証明書または審判書の写し（成年後見人などが申請する場合のみ）

 

（注釈）本人確認のための書類として、運転免許証または健康保険証等の写しを添付してお送りください。健康保険証の写しを提出される場合は、健康保険法等の一部改正に伴い、コピーした健康保険証の保険者番号および被保険者等記号・番号の欄を黒塗りしてください。

（注釈）郵送の場合はお申込みから変更の完了まで1週間程度お時間をいただきます。ご了承ください。

手数料

無料

その他

送付先変更届出書は、両面印刷もしくは2枚とも印刷してご提出ください。