介護保険　住宅改修費受領委任払い利用申請書

ページ番号　1004562　 更新日　 令和4年12月8日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	住宅改修費受領委任払い利用申請書 （PDF 113.7KB）	記入見本 （PDF 156.8KB）

説明

受領委任払いで住宅改修をする場合、工事を行う前に市へ提出してください。
住宅改修を行う際には、必ず事前に担当ケアマネジャーにご相談ください。担当ケアマネジャーがいない場合は高齢福祉課へお問い合わせください。
受領委任払いを利用できる事業者は、市と合意書を締結した指定事業者に限ります。

窓口

いずみプラザ1階　高齢福祉課窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)ケアマネジャーが作成した住宅改修理由書、または居宅サービス計画書等
(2)住宅改修予定箇所の図面および見積書
(3)住宅改修承諾書（改修を行う住宅の所有者が当該被保険者でない場合および共有者がいる場合）

印刷サイズ

A4