介護保険 福祉用具購入費支給申請書（償還払い用）
ページ番号 1004557 更新日 令和4年12月8日
| 番号 | 様式 | 記入見本 |
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| (1) |
福祉用具購入費支給申請書（償還払い用） （PDF 112.4KB）
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記入見本 （PDF 181.9KB）
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- 説明
指定事業者から特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。- 窓口
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いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く） - 申請できるかた
本人、家族
- 申請に必要なもの
(1)領収書原本
(2)当該福祉用具のパンフレット（写しでも可）
- 印刷サイズ
A4
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号：042-321-1301 ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。