介護保険　生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書

ページ番号　1004570　 更新日　 令和7年1月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書 （PDF 85.2KB）	見本無し

説明

低所得で特に生計が困難なかたで、利用者負担額の軽減を希望するかたはご利用ください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)収入および預貯金等申告書

(2)資産および扶養の有無に関する申告書

(3)年金源泉徴収票、年金振込通知書、確定申告の写し、その他前年の収入を証する書類

(4)預貯金通帳の写し、有価証券や債券等を保有している場合はその写し

(5)医療被保険者証の写し

印刷サイズ

A4

マイナンバーについて

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