介護保険 主治医意見書

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	介護保険 主治医意見書様式 （Excel 194.9KB）	見本無し

説明

国分寺市介護認定審査会の資料となる主治医意見書の作成様式です。高齢福祉課より、主治医宛に意見書の作成依頼を行っておりますが、こちらから送付している様式（手書き用）ではなく、入力にてご希望される主治医の方はこちらの様式をご利用ください。

1．医師氏名は、医師本人による自署をお願いします。

2．様式は2枚ありますので、どちらもお忘れなくご入力頂き、ご送付ください。（両面印刷可）。

3．認定申請日より3ケ月以内の診察内容をもとにご記入ください。最終診察日が申請日より3ケ月以上経過している場合は、作成前に高齢福祉課にご連絡ください。