介護保険 収入及び預貯金等申告書

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ページ番号 1004571  更新日  令和4年12月8日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 収入及び預貯金等申告書 (PDF 59.2KB)新しいウィンドウで開きます 見本無し
説明

「生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書」に添付する書類です。

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)生計困難者等に対する利用者負担額軽減対象確認申請書
(2)資産および扶養の有無に関する申告書
(3)年金源泉徴収票、年金振込通知書、確定申告の写し、その他前年の収入を証する書類
(4)預貯金通帳の写し、有価証券や債券等を保有している場合はその写し
(5)医療被保険者証の写し

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。