介護保険　軽度者に対する福祉用具貸与届出書

ページ番号　1004573　 更新日　 令和7年1月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	軽度者に対する福祉用具貸与届出書 （PDF 224.3KB）	記入見本 （PDF 209.9KB）
(2)	軽度者に対する福祉用具貸与の取扱いについて(説明) （PDF 2.5MB）	見本無し

説明

軽度者（要支援1・2、要介護1）に対する福祉用具の貸与について、その状態像からは利用が想定しにくい次のアからカの種目は、原則として保険給付の対象となりません。
ア　車いすおよび車いす付属品
イ　特殊寝台および特殊寝台付属品
ウ　床ずれ防止用具および体位変換器
エ　認知症老人徘徊感知機器
オ　移動用リフト（つり具の部分を除く）
カ　自動排泄処理装置
原則貸与ができない福祉用具種目について、（1）「医師の所見」と（2）「サービス担当者会議を通じた適切なケアマネジメント」により貸与の必要性を判断し、例外的な給付を希望する場合にご利用ください。
「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く。）」については、要介護2・3のかたも申請が必要です。
 

軽度者に対する福祉用具の貸与届出書は、原則として、レンタル開始希望月の前月に提出が必要です。ただし、区分変更申請中・新規申請中等の理由で期日までに提出ができない場合は、認定結果が出て介護度と状態像を確認した後の提出で構いません。その場合でも、レンタル開始前に医師から医学的な所見に基づき例外的に貸与が認められる状態像であることを確認し、かつ、サービス担当者会議等を通じた適切なケアマネジメントを行っておく必要があります。また、レンタル開始前に高齢福祉課介護保険係に認定結果が出てから届出書を提出する旨をご連絡ください。

また、急な状態の悪化により月途中でプランを変更し、軽度者に対する福祉用具貸与が必要になった等の理由で利用開始希望月の前月末までに提出ができない場合にも、レンタル開始前に、高齢福祉課介護保険係にご相談ください。

窓口

高齢福祉課

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

居宅介護支援事業者

申請に必要なもの

要介護1から3の場合
(ア)ケアプラン1から3表
(イ)上記（1）または（2）が記載されているケアプラン4表・主治医意見書・医師の診断書のいずれか
要支援1・2の場合
(ウ)ケアプランAからD表
(エ)上記（1）または（2）が記載されているケアプランE表別表・主治医意見書・医師の診断書のいずれか

印刷サイズ

A4