介護保険 高齢者送迎サービス利用申請書
ページ番号 1004567 更新日 令和4年12月8日
| 番号 | 様式 | 記入見本 |
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| (1) |
高齢者送迎サービス利用申請書 （PDF 126.5KB）
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記入見本 （PDF 175.9KB）
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- 説明
介護保険サービスの通所および施設入退所の際に、送迎サービスを希望される方はご利用ください。
（注意）高齢者送迎サービスは国分寺市独自のサービスです。- 窓口
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いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く） - 申請できるかた
居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、本人・家族（施設に入所する場合のみ）
- 申請に必要なもの
(1)高齢者送迎サービス利用現況届
(2)サービス提供票の写し
- 印刷サイズ
A4
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このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号：042-321-1301 ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。